Prise en charge des GIST localisés

On parle de "GIST localisés" lorsque la maladie se limite à l'organe d'origine et ne présente pas de métastase au moment du diagnostic.

Dans le cas des GIST localisés, la chirurgie reste le traitement curatif des GIST et fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du patient.

Le choix de la technique opératoire repose sur plusieurs critères :

• Sa localisation
• Son accessibilité
• Sa taille
• L’état général du patient

Attention : Il arrive parfois que la taille de la tumeur et/ou sa localisation ne permette(nt) pas d'envisager une chirurgie d'emblée. On parlera alors de GIST "inopérable" et la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre sera  identique à celle utilisée dans le traitement des GIST métastatiques.
 

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TUMEURS LOCALISEES

Lorsque l’intervention est réalisable, la résection complète de la tumeur doit être privilégiée car elle demeure à ce jour le traitement de référence pour les tumeurs localisées. La qualité de la chirurgie (absence de rupture tumorale durant l'intervention + marges de résection saines)  constitue un facteur pronostic essentiel pour le patient.

Les plus petites lésions, inférieures à 3 cm, peuvent être retirées par laparoscopie mais il ne faut pas prendre de risque de rompre la tumeur. Au-delà de 3-4 cm, le risque de rompre la tumeur et d'ensemencer la cavité abdominale est élevé. On préfèrera donc le plus souvent une ouverture abdominale classique.

De manière générale, il n'est pas nécessaire d'effectuer un curage lymphatique de manière systématique chez l'adulte, sauf si la chirurgie permet de constater un envahissement ganglionnaire, particulièrement rare dans les GIST. Chez les GIST pédiatriques en revanche, le risque d'essaimage ganglionnaire est plus fréquent. Aussi, un curage ganglionnaire devra être réalisé en cas d'envahissement visible des ganglions lors de la chirurgie.

En tout état de cause, le choix de la technique chirurgicale doit impérativement être discuté dans le cadre d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spécialisée.

• Pour les GIST de l’estomac

L'étendue de l'exérèse dépend principalement de la taille de la tumeur.

La plupart du temps, le chirurgien effectue une gastrectomie partielle ou atypique. Ce type d’opération consiste à prélever la tumeur dans son intégralité, ainsi qu’une marge de tissus sains autour de celle-ci pour limiter le risque de propagation d’éventuelles cellules résiduelles au reste de l’organe et de prévenir ainsi le risque de rechute loco-régionale . Le malade conserve cependant une partie de son estomac.

Si la tumeur s’avère trop volumineuse, le chirurgien peut être amené à effectuer une gastrectomie totale, c’est à dire qu’il retirera l’estomac dans son intégralité.

En cas de tumeurs particulièrement volumineuses, le chirurgien peut être amené à retirer certains organes de voisinage (rate ,pancréas, colon) afin d'éviter une rupture tumorale et d'obtenir une résection dite "en monobloc".

• Pour les GIST de la jonction oeso-gastrique

La prise en charge chirurgicale de cette localisation rare (1% des GIST) est particulièrement délicate.  Dans la mesure du possible, la prescription d'un traitement néo-adjuvant (c'est à dire précédant la chirurgie) doit être discutée dans le cadre d'une RCP afin d'obtenir une diminution de la taille de la tumeur et éviter ainsi au patient une chirurgie trop délabrante.

• Pour les GIST de l’intestin grêle

L’ablation de la portion d’intestin sur laquelle se situe la tumeur, assortie à une marge de sécurité allant de 3 à 5 cm de part et d’autre de la masse est généralement suffisante. Cela ne pose pas de problème du fait de la longueur de l'intestin grèle.

• Pour les GIST du rectum

La prise en charge chirurgicale est particulièrement délicate car cette localisation met en péril l’appareil sphincterien (anus) et le confort digestif ultérieur du patient. En outre, l’obtention de marges saines y est plus difficile. Aussi, lorsque cela est possible, un traitement néo-adjuvant permettant le plus souvent une diminution significative de la taille tumorale et une chirurgie moins délabrante devra être privilégié ce, quelle que soit la taille initiale de la tumeur.

• Pour les GIST primitifs de grande taille ou mal placés

Lorsque la tumeur est enlevable d'emblée, un traitement par thérapie ciblée, avant la chirurgie, n'est pas indiqué. En revanche, un traitement par thérapie ciblée peut être indiqué (après concertation pluridisciplinaire et confirmation du diagnostic par biopsie) quand on estime qu'il peut contribuer à modifier le geste opératoire en simplifiant la chirurgie et/ou en la rendant moins mutilante (Préservation sphinctérienne pour le rectum par exemple). La prescription de cette thérapie dite "néo-adjuvante" nécessite la mise en place d'un suivi attentif (PETscan+Scanner) afin de dépister les 10% de GIST résistants d'emblée.

  TRAITEMENT MEDICAMENTEUX (en prévention de la rechute)   

Le potentiel de récidive est l'une des principales caractéristiques des GIST ce, même lorsque la chirurgie a été un succès. C'est pourquoi on ne parlera pas de "guérison" mais plutôt de "rémission complète" ce, même lorsque la chirurgie a été optimale.

• Traitement adjuvant

Afin de d'empêcher ou de retarder la récidive, les patients classés à "haut risque" de rechute (selon la classification de Miettinen/Joensuu) devront recevoir un traitement médicamenteux à base d'imatinib mésylate : le "Glivec".

Ce médicament est un traitement "anti-cancéreux" qui se présente sous la forme d'un comprimé. Contrairement aux chimiothérapies classiques qui s'attaquent également aux cellules saines de l'organisme, ce médicament qui appartient à la famille des thérapies dites "ciblées", concentre son action sur les cellules malignes résiduelles du GIST (Invisibles à l'imagerie conventionnelle). Son activité consiste à "bloquer" le processus de croissance et de prolifération des cellules cancéreuses dans l'organisme.

En situation "adjuvante", c'est à dire en prévention de la rechute, son action consiste à empêcher le développement de nouvelles cellules cancéreuses et donc l'apparition d'une nouvelle tumeur ou de métastases, quelques mois ou années après l'intervention chirurgicale initiale.

• Modalités de prescription

Les recommandations européennes de prise en charge des GIST préconisent une prescription adjuvante de 400mg/jour d'imatinib pour tous les patients ayant un risque "significatif" de rechute (Tous les patients classés à haut risque, ainsi que certains classés à risque intermédiaire) ainsi que pour les patients dont la tumeur se serait rompue pendant la chirurgie (pour tenter d'empêcher le développement de métastases dans la cavité abdominale).

La durée optimale de la prescription d'imatinib est actuellement de trois ans mais des études sont actuellement en cours pour mieux définir cette durée qui pourrait s'avérer plus longue. L'imatinib est à débuter dans les trois mois qui suivent la chirurgie.

Critères d'éligibilité à la phase adjuvante de traitement par imatinib :

• Avoir pu bénéficier d'une résection complète de la tumeur initiale
• Etre classé à "haut risque" (éventuellement "intermédiaire") de rechute
• Ne présenter aucun signe visible de la maladie (pas de métastase, ni de signe de récidive)
• Ne pas être porteur de la mutation D842V (insensible à l'imatinib)

L'indication d'un traitement adjuvant chez les patients présentant un risque "intermédiaire" de rechute fait encore débat au sein de la communauté médicale et scientifique et doit donc, dans l'attente d'une étude poussée, être discutée au cas par cas avec le patient.

SUIVI POST-OPERATOIRE

Un suivi post-opératoire et régulier doit être mis en place.

Lorsque la résection de la tumeur a pu être complète, ce suivi s'organise généralement par un examen clinique associé à un scanner, réalisés à intervalles réguliers :

• Tous les 3 mois les deux premières années
• Tous les 6 mois les trois années suivantes
• Puis, tous les ans durant toute la vie du patient.

Remerciements : Dr. S. BONVALOT, Dr P. MEEUS, Dr O. COLLARD, Dr A. LE CESNE

Dernière mise à jour : le 15 janvier 2013