DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DES GIST

I/ LA PROTEINE "KIT" : une découverte majeure pour le diagnostic des GIST

Ce n’est qu’en 1998 que des chercheurs japonais découvrent, à la surface des cellules de Cajal, la présence d’une protéine de la famille des récepteurs de tyrosine kinase, appelée "KIT" ou "CD 117", anormalement activée chez une large majorité de patients présentant des tumeurs conjonctives développées à partir du tube digestif . C'est à partir de cette date que ces tumeurs ont été rebaptisées "Tumeurs Stromales Gastro Intestinales" ou "GIST" qui est le terme anglo-saxon le plus communément employé pour désigner cette maladie.

La découverte de la protéine "KIT" marque donc un tournant décisif dans l’histoire des GIST. Nous savons désormais qu'elle est le point commun entre la plupart des malades développant ce type de tumeurs, même si d'autres protéines comme le "CD34" et le "PDGFRa" peuvent également être exprimées.

Avant 1998, la méconnaissance de cette protéine rendait le diagnostic de GIST très difficile à poser et les analyses pathologiques concluaient plus fréquemment aux diagnostics suivants :

• Léiomyome
• Léiomyosarcome
• Léiomyoblastome
• Schwannome bénin ou malin

De ce fait, nombreuses sont les personnes qui témoignent aujourd’hui d’un premier diagnostic erroné.

• Mécanismes de fonctionnement de la protéine "KIT"

Pour la grande majorité des malades, c'est la mutation spontanée d' un gène appelé "KIT" qui déclenche l'activation de la protéine "KIT".

Une fois activée, cette protéine devient incontrôlable et autonome et rend les cellules de Cajal incapables de freiner leur division. Ainsi se développent les GIST... Par la suite, la protéine "KIT" transmet à l'intérieur de la cellule cancéreuse toute une série d'informations qui permettront à cette dernière de se multiplier, de grossir et de se propager dans l'organisme pour éventuellement former de nouvelles tumeurs : des métastases.

Toutefois, la nature de cette mutation diffère d'un patient à l'autre car elle peut survenir à différents niveaux du gène.

• Les mutations du gène "KIT"

Les GIST résultent généralement de la modification spontanée et incontrôlée des certaines informations génétiques contenues dans des portions du gène "KIT" appelées "exons". C'est précisément la perte ou la modification d'informations sur l'un des exons qui va déclencher l'activation de la protéine "KIT" et aboutir à la formation de tumeurs GIST.

Dans le cas de GIST, les mutations surviennent essentiellement au niveau de :

• L’exon 11 (60% - 65% des patients)
• L’exon 9 (5% -10% des patients)
• Plus rarement au niveau des exons 13 et 17

GENE "KIT"

Dans environ 15% des cas, les patients ne présentent pas de mutation du gène "KIT " mais une mutation d'un autre récepteur appelé "PDGFRa".

II/ PROCEDURE DE DIAGNOSTIC DES GIST

Si la présence de tumeurs peut être révélée par des examens d’imagerie comme le scanner, l’écho-endoscopie ou la fibroscopie , seule l’analyse pathologique de la tumeur permet de confirmer le diagnostic de GIST.

Cette analyse s'effectue généralement en trois temps :

1. Analyse « macroscopique »
   Examen à l’œil nu des prélèvements chirurgicaux.
2. Analyse « histologique »
   Examen au microscope des prélèvements biopsiques ou opératoires.
3. Analyse « immunohistochimique »
   Recherche et identification des protéines fabriquées par les cellules tumorales.
   Cette analyse est indispensable dans le cas des GIST.

III/ RECUEIL DES TISSUS TUMORAUX

• Sur prélèvements opératoires

La plupart du temps, le diagnostic de GIST est confirmé à la suite d’une intervention chirurgicale. Lorsque le patient est opérable, le chirurgien procède à l’ablation de la tumeur et envoie l’ensemble du prélèvement au médecin pathologiste qui effectue les examens nécessaires à la confirmation du diagnostic.

• Sur ponction-biopsie

Si l’état du patient ne nécessite pas une intervention chirurgicale d’urgence, le médecin peut, suite à la découverte de la tumeur, prescrire :

• une ponction-biopsie sous écho-endoscopie,
• une biopsie profonde pendant la fibroscopie haute,
• ou une ponction sous scanner,

afin de connaître préalablement le diagnostic et d’envisager par la suite une prise en charge thérapeutique adaptée à la situation du malade : chirurgie ou thérapie médicamenteuse…

IV/ RECHERCHE D'EXPRESSION DES PROTEINES " KIT" et "DOG1"

Dans le cas des GIST, cette recherche est systématique et indispensable.

Son objectif est d’identifier la présence des protéines "KIT" et "DOG1" à la surface des cellules tumorales afin d'établir le diagnostic de GIST. L'expression de la protéine "DOG1" est plus spécifique que celle de "KIT" qui peut être observée dans de nombreuses autres tumeurs.

La recherche d'expression des protéines peut être réalisée par la majorité, sinon par tous les laboratoires d’anatomie pathologiques et se déroule en deux temps :

1. Observation des cellules tumorales au microscope : Analyse histologique

Il existe deux catégories de cellules GIST :

Cellules fusiformes (Allongées)		Cellules épithélioïdes (Rondes)

2. Application d’anti-corps sur échantillons de tissus tumoraux : Analyse immunohistochimique

Deux réactions peuvent être observées :

Dans 95% des cas, les anti-corps se fixent sur leurs cibles. Les tissus tumoraux se colorent en brun.		Dans 5% des cas, les anti-corps ne se fixent pas. Les tissus tumoraux ne se colorent pas.
Les protéines "KIT" et "DOG1" sont exprimées. On dit alors que le patient est "KIT/DOG1 positif" Le diagnostic de GIST est confirmé.		La protéine "KIT" ou "DOG1" n'est pas exprimée. On dit alors que le patient est "KIT/DOG1 négatif" Le diagnostic de GIST n'est pas confirmé.

L'absence d'expression des protéines "KIT" et "DOG1" entraîne obligatoirement la recherche d’éventuelles mutations des gènes "KIT" ou "PDGFRa" pour confirmer ou non le diagnostic de GIST.

V/ DEFINITION DU POTENTIEL DE MALIGNITE : Evaluation du risque de rechute

Une fois le diagnostic de GIST établi, l'anatomopathologiste détermine ensuite le potentiel de malignité de la tumeur afin d'évaluer le risque de rechute du patient après ablation totale de la tumeur.

Cette évaluation est réalisée à partir de "la classification de Miettinen" qui estime le risque de rechute selon les critères suivants : 

• La taille de la tumeur d'origine
• La localisation
• Le nombre de divisions cellulaires (mitoses)

Cette classification est importante car elle permettra notamment d'évaluer la pertinence d'un traitement médicamenteux par imatinib, après la chirurgie, afin de limiter les risques de récidive.